Anlegen eines Luftkissens
Das Ambulante Operieren hat in der Gynäkologie eine lange Tradition. Schon in den 50er Jahren wurden kleinere Eingriffe in den Praxen niedergelassener Gynäkologinnen und Gynäkologen durchgeführt. Dies waren im wesentlichen folgende Eingriffe:
Allerdings wurden diese Eingriffe wegen des erhöhten Qualitäts- und Sicherheitsbedürfnisses der Patientinnen - zu diesem Zeitpunkt existierte beispielsweise das Berufsbild des Anästhesisten noch nicht - in den 60er und 70er Jahren wieder zunehmend in den Krankenhäusern durchgeführt.
Erst durch die rasante technische Entwicklung modernster Operations- und Narkosetechniken vor allem in den letzten zwei Jahrzehnten sowie der zunehmenden Zahl von Gemeinschaftspraxen und OP - Zentren wurde es möglich, daß auch aufwendigere Operationen problemlos und sicher ambulant in der Praxen niedergelassener Ärzte durchgeführt werden können. Möglich wurde dies durch den Einsatz neu entwickelter endoskopischer Techniken, die heute unter dem Namen minimalinvasive Chirurgie bekannt sind. Diese Methode wurde vor etwa 30 Jahren maßgeblich von Gynäkologen entwickelt. Zunächst wurde sie vor allem von Fachkollegen und Chirurgen als unethisch und Scharlatanerie abqualifiziert. Damals bestand die klassische Operationskunst in der breiten Eröffnung der Leibeshöhle mit Ertasten und Erfühlen der zu operierenden Organe. Von einem Ordinarius bekam ich während meines Studiums in den 70er Jahren den durchaus ernst gemeinten Satz: Großer Operateur - großer Schnitt mit auf den Weg. Gemeint war damit, daß man nur vernünftig operieren könne, wenn man ausreichend Übersicht habe. Es hat ca. 15 Jahre gebraucht bis sich das Prinzip der minimal invasiven Chirurgie (MIC)in fast allen chirurgischen Fächern durchgesetzt hat: Große Schnitte sind nur selten nötig, meist wird endoskopisch wie durch ein Schlüsselloch operiert.
Auch Zweifler an der Methode haben mittlerweile erkannt, daß die Übersicht über das OP - Feld eigentlich besser ist, als bei der klassischen Operationsmethode. Anhand von einigen Skizzen und Bildern soll erläutert werden, wie das laparoskopische Operieren vor sich geht:
Auf dem Bild ist die typische Anordnung eines OP - Teams bei einer laparoskopischen gynäkologischen OP: In der Mitte liegt die Patientin, am Kopfende ist der Anästhesist zu sehen. Rechts steht der Operateur, ihm gegenüber sein Assistent. Zwischen den Beinen sehen wir die OP - Schwester. Außerdem sind in diesem Fall noch zwei Monitore zu sehen, auf denen das OP - Feld betrachtet werden kann. Um Verletzungen zu vermeiden wird als erster Schritt ein Luftkissen zwischen Bauchwand und Darm angelegt. Dies geschieht mit einer Spezialnadel, die über die untere Nabelgrube eingeführt wird.
Anlegen eines Luftkissens
Danach werden an bestimmten Stellen des Körpers kleine Edelstahlröhren eingeführt, durch die dann winzige Operationsinstrumente bis zum gewünschten Teil des Körpers vorgeschoben werden können. Eine Videokamera mit einer Spezialoptik überträgt jeden Schritt des Eingriffs direkt vom Operationsfeld auf den Bildschirm im OP.
Was kann nun auf diese Weise alles ambulant operiert werden? Als erste OP möchte ich die Sterilisation der Frau nennen. Dabei wird der Eileiter dauerhaft unterbrochen, damit keine Befruchtung mehr stattfinden kann. Die am häufigsten angewandte Methode ist die Thermokoagulation mit anschließender Durchtrennung des Eileiters. Heute gilt dieser Eingriff, wenn keine anderen Kontraindikationen vorliegen, anerkanntermaßen als ambulant durchführbare OP. Während meiner Ausbildung wurde diese OP obligat am Krankenhaus durchgeführt und die Patientinnen dafür -dies ist leider auch heute noch oft der Fall- eine Woche stationär aufgenommen. Kollegen, die damals anfingen, diese OP auch ambulant durchzuführen, wurden als gemeingefährlich hingestellt und fast schon kriminalisiert.
Als nächsten Eingriff möchte ich die diagnostische Bauchspiegelung zur Abklärung unklarer Unterbauchbeschwerden z.B. bei Verwachsungen oder bei Kinderwunsch nennen: Diese Verwachsungen können mit den abgebildeten Instrumenten gelöst werden und so die Beschwerden der Patientin beseitigt werden. Bei Kinderwunschpatientinnen wird auf sehr einfache Weise mittels eines Farbstoffes die Durchgängigkeit der Eileiter geprüft. Somit kann eine organische Ursache der Kinderlosigkeit erkannt werden. Sollte wirklich eine solche vorliegen könnte diese in gleicher Sitzung operiert werden.
Wir kommen jetzt zu Eingriffen, die noch bis vor kurzem vor allem in den Kliniken vorgenommen wurden. Mittlerweile werden diese OP«s auch in gut ausgestatteten Zentren von erfahrenen Operateuren ambulant vorgenommen.
Möglicherweise ambulant durchführbare Operationen:
Die Entfernung von einfachen EierstockZysten stellt in der Regel auch beim ambulanten Operieren kein Problem dar. Bei Entfernung von Myomen werden Grenzen von der Anzahl und von der Größe gesetzt. So sollten größere und mehr als 3-5 Myome nicht auf diese Weise operiert werden. Dies gilt im übrigen auch bei stationärer Durchführung. Die Bauchhöhlenschwangerschaft war früher eine sehr gefürchtete Erkrankung, da sie häufig erst zu spät erkannt wurde und dadurch für die Patientin zu einem lebensbedrohlichem Zustand führen konnte. Durch verfeinerte Diagnostik (HCG, Vaginalsonographie) wird sie heute in einem Stadium erkannt, in dem sie häufig noch intakt ist und so problemlos auch einer ambulant durchgeführten OP zugeführt werden kann. Aber selbst eine perforierte Bauchhöhlenschwangerschaft stellt für einen erfahrenen Operateur heutzutage kein Problem dar.
Genannt wurde auch das Krankheitsbild der Endometriose. Dabei handelt es sich um verschleppte Gebärmutterschleimhaut, die bei jeder Regelblutung mit blutet und so zu quälenden Unterbauchschmerzen führen kann. Die Endometrioseherde können laparoskopisch entweder entfernt oder thermokoaguliert werden. Als letztes wurde die laparoskopisch gestützte Gebärmutterentfernung genannt. Dieser Eingriff wird z.Zt. sicherlich noch überwiegend an den Kliniken vorgenommen. Es ist aber durchaus vorstellbar, daß künftig diese OP ambulant durchgeführt wird. Mir liegen Berichte von seriösen Kollegen vor, die dies in einzelnen Fällen schon getan haben. Die Zukunft hat also schon begonnen!
Insgesamt läßt sich sagen, daß diese Art des Operierens zwar deutlich zeitaufwendiger, für die Patientinnen aber ungleich schonender ist. Die Länge des Eingriffs bedeutet wegen der ultrakurz wirkenden Narkosemittel bei nur geringster Gewebetraumatisierung bei weitem nicht soviel Streß und Kreislaufprobleme, wie es die klassischen Operationsverfahren ausüben.
Ein weiteres endoskopisches Verfahren in der Gynäkologie stellt die Spiegelung der Gebärmutter (Hysteroskopie) dar. Hier wird mit einer sehr dünnen Optik die Gebärmutterhöhle eingesehen. Dank der optimierten Technologie, insbesondere des optischen Systems, ist eine optimale Visualisierung intrauteriner Veränderungen möglich.
Ähnlich wie bei der Bauchspiegelung wird die Hysteroskopie zur Diagnostik aber auch zur Operation eingesetzt.
Indikationen zur diagnostischen Hysteroskopie sind folgende:
Indikationen zur operativen Hysteroskopie sind folgende:
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